疼痛に対する理学療法における臨床判断の考え方１
〇はじめに
理学療法を行う上で必ず出くわす機能障害として疼痛があります。
この疼痛があると厄介で私の働く回復期で言えば機能訓練、動作訓練の妨げになります。
そんな疼痛に対する考え方をまとめました。
〇定義
疼痛は「実質的または潜在的な組織損傷に結びつく、あるいはそのような損傷を表す言葉を使って表現される不快な感覚・情動体験」と定義されています（国際疼痛学会IASP）
この定義は疼痛が、組織損傷に起因する「急性痛」、損傷との対応が見いだせない「慢性痛」に分類されます。
要するに怪我や手術により皮膚や筋肉などを切ったりすることで組織を損傷する痛みが「急性痛」で、その組織の障害が治癒するのに十分な時間が経過したにも関わらず持続する痛みのことを「慢性痛」となります。
ではなぜ慢性痛は痛いのでしょうか。
そこで考えなくてはならないのが疼痛は「感覚」だけではなく、「情動」や「認知」を含めて考えなくてはならないということです。
〇疼痛の分類
疼痛はその原因により①侵害受容性疼痛、②神経障害性疼痛、③非器質的疼痛に分類されます。
①侵害受容性疼痛は炎症や組織損傷によって生じた発痛物質が抹消の侵害受容器を刺激し生じる痛みで最も一般的な痛みです。
②神経障害性疼痛は体性感覚神経に対する損傷や疾病によって引き起こされる痛みで異常感覚や灼熱感、幻肢痛などが代表例です。
③非器質的疼痛は器質的病変がないにも関わらず訴えられる痛みや、十分に説明しえない痛みのことです。
〇疼痛治療
上記の分類のように疼痛は侵害受容性疼痛・神経障害性疼痛のような器質的な疼痛だけでは説明がつかない場合も臨床では多くみられます。
かならず器質的な原因があるわけではありません。
慢性痛では尚更です。
慢性痛は情動面、認知面、社会面など多岐にわたる理由が混在しています。
その為、疼痛を疾患名から判断せず、多面的・包括的なアプローチが必要となります。
患者によっては「ベッドから起きたくない」という気持ちを無自覚に「痛い」という言葉で不安を表しているかもしれません。
また「痛い」という言葉を発することでセラピストが親身に接してくれることを無自覚に理解し、疼痛を誘発しているかもしれません。
〇まとめ
まずは「急性痛」なのか「慢性痛」なのかの判断が大切。
急性痛ならば原因に沿った対応を。
慢性痛ならば視野を広く。なぜ「痛い」という言葉を使っているのかを考える必要がある。
脳卒中片麻痺患者の予後予測の方法 脳画像基礎の基礎のき CT、MRIまとめ
はじめに
脳卒中の予後予測は難しいです。
特に「脳画像」なんて言われると食わず嫌いかのように拒否反応が出てしまいがちです。
今日はそんな脳画像の話を予後予測につながるように基礎から記載していきます。
脳画像の基礎 CTとMRI
脳画像の診断で主に使用されるものはCTとMRIです。まずはこれらを整理します。
CTとは
Computed Tomographyの略語で、コンピュータ断層撮影のことです。
CTの特徴として
メリット
・短時間で可能（全身の撮影に３秒程）
・脳出血の診断が行いやすい
・後述するMRIのデメリットである金属を体内に入れている患者にも可能
デメリット
・放射線を使う為、いくらか被ばくしてしまう
が挙げられます。
まず救急車で病院まで運ばれ脳卒中が疑われる場合には治療が早ければその分予後が良好となります。
その為短時間で可能で、体内金属のリスクの少ないCT検査が行われることが多いです。
MRIとは
magnetic resonance imagingの略語で核磁気共鳴画像法のことです。
MRIの特徴として
メリット
CTに対し画像が鮮明に見えやすい
放射線被ばくの心配が少ない為、子供・妊婦に利用しやすい。
多種類（T１強調画像、T2強調画像、FLAIR画像、拡散強調画像）の画像で変化を知ることができる
画像を水平面だけでなく、前額面で見ることができる
デメリット
強力な磁気を使用するため、金属（ペースメーカー、ネックレス、ヘアピン、入れ歯等）を身に着けたまま使用できない
撮影に時間がかかる
高価であり、すべての病院にあるわけではない
脳画像の基礎
見方
CT、MRI共通で、画像は患者を足の方から眺めているような断面図になります。
要するに画面に向かって左が患者の右で、画面に向かって右が患者の左側になります。
上が前面（腹側）で、下が背面です。
基準線
断層像は矢状断、冠状断、横断の３つがある。そのうち最も使用頻度が高いのが横断像です。
頭部ＣＴでは眼窩中点と外耳孔中点を結ぶ線（Orbitomeatal Line:OM line)を基準とすることが多い。
MRIの基準線は前交連（anterior commissure:AC)の上端と後交連（Posterior commissure:PC)の中心を結ぶ線（AC-PC Line)と、鼻根部と橋延髄移行部を結ぶ線が用いられる。
鼻根部と橋延髄移行部を結ぶ線はCTのOM Lineと並行に近く比較しやすく、AC-PC Lineは頭部構造の確認が行いやすいです。
CT,MRIのどのLineにおいても横断像は水平ではありません。腹側が頭側にあたります。
これは今後脳画像を見ながら立体的に考える時に重要となります。
T１強調画像、T2強調画像、FLAIR画像、拡散強調画像の違い
T1強調画像の特徴
CT画像と似た画像に見える。
解像度が高く、脳回・脳溝の形状を把握しやすい。その反面梗塞巣がわかりづらい。
T2強調画像
梗塞巣を把握しやすい。
脳回・脳溝の形状把握が難しい。脳脊髄液と梗塞巣の鑑別が難しい。
FLAIR画像
脳回・脳溝の形状が把握しやすい。脳脊髄液と梗塞巣の鑑別も容易。陳旧性の梗塞巣は低吸収域になる為、新しい梗塞巣と古い梗塞巣の鑑別ができる。
拡散強調画像（diffusion weighted image :DWI）
CT、T1、T2、FLAIR画像は発症直後（６時間以内）の脳梗塞の検出は難しいが、DWIは発症１時間後からの脳梗塞が検出できる。
陳旧性は目立たない為、今回の梗塞の鑑別ができる。
まとめ
CTは早く、脳出血の判断に有用。
MRIはみやすく、CTで分かりづらい脳梗塞の判断に有用。かつ梗塞時期の鑑別が可能。
横断像では患者を足元からみているように写り、水平に写っているわけではない。
お勧め書籍
脳の機能が日進月歩で解明され、またその情報が直ちに全世界に広がるインターネット社会の時代である現在では相乗効果でさらに加速し色々なことが解明されてきています。その状況下で理学療法士に求められるのは脳画像から予後予測できること、残存機能を十分に生かすことが大切です。この本はみるポイント、どの部位がやられたらどんな症状がでるかのコツがわかりやすいですので脳画像の本が無い方は導入の１冊としておすすめです。
脳卒中片麻痺患者の予後予測の方法
はじめに
脳卒中の患者さんの症状は多種多様に分かれて予後予測は大変ですよね
特にもともとの身体の使い方、歩き方がわからない状況にも関わらず発症された患者さんの予後予測は困難極まりないです。
今回はそんな困難な予後予測の話です。
なぜ予後予測が必要なのか
なぜ予後予測が大切なのでしょうか。
回復期で考えると以下の３点が主な理由です
・治療内容の吟味
・早期退院の達成
・家族の心の準備ができる
これについて説明していきます。
治療内容の吟味
自身の治療内容の再確認、吟味に有効となります。
まずは入院時の患者で予後予測をしましょう。
例えば「３か月後に屋内歩行が自立になる」と予測したとします。それが予定の期間に予定通りに自立となれば自身の予測が正しかったとなります。
しかし予測が外れた場合に「なぜ？」が生まれます。
・既往歴が十分に考慮できていなかったのか
・認知面を考えられていたか
・画像診断にミス無かったか
・見通しが甘かったのか
・治療内容が悪かったのか
もし予測していなければ「元々歩行までは難しかった患者だ」と言い訳だけして成長せず終わってしまっていたかもしれません。
このように治療内容を吟味できる為、予後予測は大切です。
早期退院の達成
予後予測ができると治療の方向性が定まります。
ゴールという行先が決まっていないとどんな良い治療も無意味になってしまいます。
富士山の山頂（目標）に行くためには当たり前ですが富士山に登らなくてはいけません。
しかし、とりあえず高度が高くしないといけないと適当な山に登ってしまっては富士山山頂へは返って遠回りになってしまいます。
患者さんで例えると運動機能がすぐに上がってきそうな患者さんがいたとします。
その患者さんに対して車椅子のブレーキやフットレストの管理に口うるさく指導する必要があるでしょうか
必要性は少ないことがわかると思います。
しかし予測できていなければ目の前の問題点である「車椅子管理不十分」という目の前の問題点の解決に時間を割いてしまいます。
他にも屋外の歩行までは見込みづらい患者さんであれば靴の着脱の練習に時間を割くのはもったいないのは理解できるかと思います。
これらは出来るに越したことはありませんが、入院もタダではないですし、患者さんも病院生活というストレスの中にいるので治療効率を高め早期退院させてあげる為には予後予測が必要になります。
家族の心の準備ができる
核家族が進んでいる中、高齢者同士で介護しあう老々介護が増えています。
そうなると自宅退院の主な因子である介護力が低い家が多く、事実上自宅退院が困難となる患者さんもいます。
予後予測ができるということは自宅退院が難しい場合に家族は施設を吟味することができ、後手に回りやすい退院時指導が先手を取りやすくなります。
どうなれると良いか
予後予測ができることで前述の通り患者さんの為になります。
その為、予後予測の精度を高めることができるとより良い治療ができます。
どうしたら成長できるか
予後予測には大きく3つの方法があります。
１つは「脳画像」から考える方法
２つ目は「過去の報告」から予測する方法
３つ目は「過去の改善傾向」から未来を予測する方法
１つめの脳画像は未だ賛否がある方法ですが発展途上の方法の為、徐々に精度が増す予測方法です。
これら3つを学習できれば予後予測に関して十分に成長できます。
これらの予測方法は今後掲載していきます
まとめ
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予後予測ができれば患者さん・ご家族の為になる
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主に「脳画像」「過去の報告」「過去の改善傾向」の３つから予測できる
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予後予測することで自身の治療が見直せる
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しっかり細かく入院時に予測することをお勧めします
歩行の安定性の戦略として必要な２つの制御とは
前回の記事では転倒予防には身体機能が大切であるが、注意機能障害を含む高次脳機能障害の影響が必要だということを書きました。
これはどのような患者が転びやすいか、実際前向き研究で転んだかを予測する時に役立ちます。
では今度は患者個人に焦点を当てた時に「転ぶとはどういうことなのか」について書きます。
２つのバランス制御
１つは視覚・聴覚・体性感覚等の感覚情報から無意識下で制御する方法
２つ目は１つ目でエラーが起き、支持基底面外に圧中心（COP）が逸脱してしまい立ち直り反応やステップ反応にて修正する方法
の２つに分けられます。
人間は歩行時に意図的に足がすらないように股関節を屈曲して歩こうなんて考えていません。
大脳皮質以下でほとんど制御されています。
例えば道路に若干の傾斜がある場合にはロボットのように進んでいれば容易にCOPが支持基底面から離れてしまいます。
しかし事前に視覚等の感覚情報が入ることで筋緊張を調整しCOPが支持基底面から離れないように制御されます。
たまにその先行的な予測と運動に誤差が生じエラーを起こすことがあります。
健常人でも階段から降りたと思っていたらもう一段あって転びそうになることがあります。
これがエラーです。
その時には転ばないようにと新たに支持基底面を作るか、カウンターウエイトや立ち直りを使用しどうにかバランスを保とうとします。
患者によりどのような要素で転倒しやすいかを識別することで今後の介入内容に応用できます
「ふらつきやすいけど、どうにか歩ける人」なのか
「ふらつかないけど、一度バランスを崩すと立て直せない人」なのか
くも膜下出血にみられるように身体機能が高く高次脳機能障害が中心となるような患者は１つ目のエラーが多いです。
このような場合にはもちろん注意機能の改善が必要ですが、ふらつきても立て直す能力を抜群に高めるというのも方法かもしれませんね。
FBS(BBS)だけではわからない本当の転倒リスクとは
なぜ転倒予防が必要なのか
理学療法士として病院や施設に勤めている以上転倒のことは考えなくてはならない事柄です。
特に高齢者では転倒により骨折から、長期臥床、廃用となり寝たきりになってしまうこともあります。
それはADL、QOLの低下に直結しその人らしい暮らしが送れなくなってしまいます。
転倒はなぜ起こってしまうのか
転倒はなぜ起こるか大きく分けると２つに分けられます
①自身の重心の位置を制御するだけの身体機能・能力を持ち合わせていない場合。
②能力は十分にあるにも関わらず自身が転倒しそうになっていることに気づけていない場合。
①の能力低下は普段のバランスや歩行の検査で行う１０m歩行や、TUG、FBS（BBS）、FRTで見ることが出来ます。
しかし普段から②の能力について考えられていますか。
前 向 き研 究 に お い て も，ベ ース ラ イ ン に お け る 身体機能 ，と くに 足 把持力や 足関 節可動性 な ど の 足 部 機 能 の 低値 が転 倒 発 生 の 危険因子で ある こ とに 加 え，注 意力 の 低 値 も転 倒 を引 き起 こ す 重大 な予 測 因 子 とな っ て い る こ とが実証 さ れ た 。
引用：村田伸：高齢者の転倒予防に関する研究Prevention of falls in the elderly.久留米大学心理学研究 5, 91-104, 2006
「危なそうだから介助で」と根拠なくADLのレベルを下げていませんか。
ここで考えなくてはならないことが出てきます。
転倒予防＝理学療法士の役割
でしょうか
注意機能障害。いわゆる高次脳機能障害です。
理学療法士が高次脳機能障害も含めすべてを網羅した上で患者に対応できればいいですがここはOT、STと協力することが効率よく患者治療ができます。
注意機能といっても分類があり、どのような場面で特に影響が出そうか情報収集し、それと歩行が関連する項目での訓練が患者の転倒予防につながるかもしれませんね
肩関節疾患に対する理学療法の考え方 ～機能的に関節窩を使えているか～
将棋の世界では中学生が一人前として活躍していますね。
それなのに受け答えも落ち着いていて天狗になってもおかしくないのに素晴らしいですよね。
先日負けてしまい残念です。
そんな中今日は肩関節に対する考え方についての話です。
肩の役割
肩はラグビーやアメフト、格闘技等意図的に肩を接触させに行くスポーツを除けば他の動きを援助する関節になります。
「大脳皮質から命令が出て何かを手指で取ろうとしたり操作しようとした際にそれを成立させるために援助する一関節」です。
また「歩行におけるパッセンジャーのバランス制御の一要因」でもあります。
その為主な働き方としては空中で操作することが主となります。
肩関節複合体の関節
一般的には肩関節と言うと肩甲上腕関節関節(GH関節)の事を指します。
しかし実際肩を動かす時にはその他の多くの関節が参加してきます。
上腕骨、鎖骨、肩甲骨、胸骨から構成される解剖学的関節
- 肩甲上腕関節
- 肩鎖関節
- 胸鎖関節
機能的な関節
- 肩峰下関節（第２肩関節）
- 肩甲胸郭関節
- （烏口鎖骨間関節）
- （肋鎖関節）
肩関節疾患に対する治療の考え方
肩関節疾患は肩関節複合体を言われるように多くの関節が関与する疾患です
肩周囲に限らず足部や腰部にももちろん影響されます
その為、患者により様々な評価が必要です
それが前提です
その中で特に変化が出やすいポイントとして肩甲骨の関節窩の使い方があります
若手の理学療法士はGH関節の可動域を上げたくなってしまうかと思います
しかしGH関節は関節窩の小ささからもわかるようにとても不安定な関節です
不安定さがある関節が過剰に頑張ってしまえば当然色々な痛みや炎症、損傷を起こします
その不安定さを補うために肩甲骨の運動が必要となります
その為、肩甲骨の柔軟性が重要となります
実際肩甲骨周囲のモビライゼーションを行うだけで上肢の屈曲のしやすさは変化し、場合により痛みも軽減できるかと思います
しかしそれの精度を上げる為にはポイントが３つあります
- どの方向に動かすときに痛むか
- その時に肩甲骨がどの方向を向くべきか
- その制限は何か
これらができるだけで制度が上がります
短時間の介入でに疼痛が軽減できたのであれば後は運動学習・運動制御・姿勢制御等を駆使していけばGH関節周囲の負担は軽減できます
理学療法士の残業時間を減らす為に必要なこととは。そもそも問題は？
7月に入り今年も後半戦がスタートしました。
新人も3ヶ月経ち、試用期間がおわりました
うちの病院では無事全員本採用です(笑）
新人さん達を含め病院では定時を過ぎても一生懸命残っているスタッフが多く見られます
すこし古い考え方かもしれませんが、私も若い頃はプライベートを犠牲にしてでも仕事に打ち込んだ方が良いと考えています
それが後の自身の楽しい生活に繋がると感じています
ただ、
「その残業意味があるのか」
と感じる事が多いのも事実です
例えば雑談をしているスタッフもいれば、帰りたくなくてダラダラしているスタッフもいます(笑)
上記の理由のスタッフはそれが楽しいと思うのでそれは構いませんが、帰りたくても帰れないスタッフが可哀想です
・帰って家族サービスをしたい人
・早く自分の為の勉強をしたい人
・趣味に時間を使いたい人
管理者はその時間をどう使うか選べるよう調整してあげる必要があります。
私の病院だと特に①会議の時間の延長、②他のスタッフとの時間調整に時間を取られやすく問題となります。
①会議による残業時間延長に対して
昔ながらの定例で行われる会議に何の意味があるのでしょうか。
ただの報告会となっていませんか？
事前に参加者はどんな問題点に対して議論されるか把握していますか？
それは電子媒体（メールやLINE）でのやり取りではできませんか？
残業代が多いのが会議の時間が長いことにある場合は時代の進歩に合わせて積極的に電子媒体を使用しましょう
最近の病院は３６５日リハも増え全員が顔も合わせられず、また空き時間も隙間時間も違います。
それが残業代時間が短くなる秘訣と考えています
②他のスタッフとの時間調整がうまくいかず残業してしまうことの対策
他のスタッフには患者さんの申し送り等メールではできない内容が多いので上記の方法は使えません。
これは一人一人が効率的に情報共有できるよう優先度の高い情報交換し時間を効率化する必要があります。
しかし全員にそんな教育をするには膨大なコストと時間がかかってしまいます。
それならばまずは短期的な解決策ですが朝に申し送りやカンファレンスをしたほうがまだマシではないでしょうか。
